sexta-feira, 16 de julho de 2010

Todas as lesões meniscais têm indicação cirúrgica???

Essa talvez seja a pergunta mais escutada pelos médicos do esporte, que atendem a subespecialidade de cirurgias do joelho. Somaria à mesma a seguinte: Será que o menisco não faz nenhuma falta???
Imaginem conosco: o menisco tem ao todo 7 funções, as mais variadas, que o tornam uma das estruturas mais nobres da articulação do joelho. Estabilidade... distribuição de carga... dentre outras.
Antes de entrarmos realmente no motivo dessa nossa publicação, lembremos que existem 8 tipos de lesões meniscais (já discutidas nesse Blog) e uma delas á a chamada degenerativa, que recebe um estadiamento de acordo com sua evolução natural. Grau 1: intra-substancial; Grau 2: extensão do foco de degeneração até a transição menisco-sinovial (lateral), sem migração à cavidade articular (supra ou infra); Grau 3: Lesão que já compromete a superfície meniscal de contato, seja superior ou inferior.
De todas as citadas acima, apenas a tipo 3 é realmente cirúrgica. Claro que as outras podem não ter um perfil operatório, mas tudo depende da relação com o quadro clínico. Se houver dor intermitente, que resulta em marcha claudicante e edema articular reincidente os conceitos devem ser revistos e complementados.
Portanto, parece fácil, mas ainda nos deparamos com muitos casos onde cirurgias são feitas sem necessidade, podendo muitas vezes levar a complicações como osteonecrose ou sinovite reacional.

Lesão ligamentar com artrose degenerativa associada... O QUE FAZER???

Quando nos referimos a essa associação, devemos ter em mente que sua ocorrência na maioria das vezes deve-se ou pela desinformação do paciente em relação à gravidade do seu quadro de instabilidade ou pela espera criminosa que é imposta àqueles que dependem do SUS, na interminável e incompreensível fila de aguardo pelo procedimento.
Cada vez mais comum no nosso meio (e acredito, repetida na maioria dos Centros Especializados) a evolução natural de uma instabilidade ligamentar para artrose degenerativa faz com que pensemos em quais medidas MÉDICAS (e não políticas, pois não nos cabe) podem ser adotadas nos mais diferentes estágios de evolução dessa patologia.
Para não me ater a pormenores, trataremos aqui de quadros onde essa situação está presente e instalada.
Muitas vezes, pacientes são encaminhados por colegas médicos de outras especialidades ou até mesmo por ortopedistas de outras subespecialidades, já com a indicação da reconstrução ligamentar, assim como suas associações (meniscectomias, toalete...). Ledo engano!!!
Essas situações são muito mais complexas do que parecem, pois cada patologia deve ser encarada separadamente, mas o tratamento deve visar o restabelecimento conjunto da integridade anatômica e funcional.
Na grande maioria das vezes, não adianta pensar só na reconstrução do(s) ligamento(s), mas também na correção de um eixo anatômico e de carga alterados. Para melhor entendimento do que acontece, imaginem uma lesão crônica... duradoura... do ligamento; isso resulta em instabilidade da articulação e afrouxamento progressivo de outras estruturas, como cápsula articular, demais ligamentos, tendões; a relação entre os ossos vai sendo alterada e o joelho pode tornar-se progressivamente varo (para fora) ou valgo (para dentro), fazendo com que a carga seja deslocada para uma área fora do normal, resultando em sobrecarga e desgaste anormal da articulação em um ou mais dos seus compartimentos (o joelho se divide em três); Começam a aparecer sinais radiológicos como osteófitos (bicos de papagaio), esclerose óssea e diminuição do espaço articular.
Com base em toda essa evolução, é óbvio imaginar uma gravidade progressiva do quadro e um resultado cada vez mais reservado, mesmo que a terapêutica empregada seja perfeita.
É nos últimos graus que indicamos a associação de reconstruções com osteotomias (já discutidas neste mesmo Blog) ou até mesmo a contra-indicação de um determinado procedimento cirúrgico (artroscopia), já que os benefícios do mesmo não seriam significantes. Nesses casos
Portanto, tenham sempre em mente que a opinião de vários médicos, desde que especializados para tal, tornam a conduta mais completa e compreensível. Não há demérito em tirar dúvidas, seja em que tempo ou lugar for!
NUNCA ENTENDAM CONDUTAS DIFERENTES COMO ERRADAS E SIM COMO COMPLEMENTARES!!!